Острым деструктивным панкреатитом называется заболевание поджелудочной железы, характеризующееся разрушением тканей, некрозом и проявляющееся диспепсическими расстройствами. Данная патология иначе называется панкреонекрозом. При отсутствии должной помощи она приводит к полиорганной недостаточности и другим опасным осложнениям вплоть до летального исхода. На долю деструктивного панкреатита приходится до 20% случаев воспаления поджелудочной железы.
Фазы заболевания
Выделяют следующие фазы развития заболевания:
- ферментативную;
- реактивную;
- секвестрации.
Для каждой из них характерны специфические изменения в тканях и клинические симптомы.
Первая
В 1 фазе деструктивного панкреатита на фоне воздействия неблагоприятного фактора нарушаются местные защитные механизмы. Усиливается выработка панкреатических ферментов, и одновременно нарушается отток секрета поджелудочной железы. Ферменты начинаются переваривать железу изнутри, вызывая воспаление. При отсутствии лечения появляются зоны некроза (омертвения тканей).
При активации липазы наблюдается некроз жировых клеток, а при усиленной выработке эластазы поражаются сосуды. Эта фаза панкреатита длится около 3 дней, после чего наступает светлый промежуток. Ферментативная стадия переходит в реактивную.
Вторая
Эта фаза (промежуточная) характеризуется поступлением в кровоток ферментов и продуктов распада клеток, признаками поражения других органов и образованием инфильтрата вокруг поджелудочной железы. Реактивная фаза начинается со 2 недели развития острого панкреатита.
Третья
На 3 стадии некроза происходит секвестрация. Это отторжение омертвевшего участка поджелудочной железы. У таких людей часто образуется киста. Реже происходит рассасывание, что приводит к выздоровлению человека. 3 фаза деструктивного панкреатита начинается с 3 недели заболевания.
Причины
Нарушению функционирования поджелудочной железы и ее некрозу способствуют следующие факторы:
- употребление в большом количестве алкогольных напитков и суррогатов алкоголя;
- гельминтозы (описторхоз, фасциолез);
- отравление;
- пристрастие к жирной пище (свинине, чипсам, салу, колбасе);
- избыток в меню острой пищи;
- желчнокаменная болезнь;
- муковисцидоз (заболевание, поражающее экзокринные железы);
- травмы живота;
- интоксикация лекарствами (диуретиками, цитостатиками, эстрогенами);
- острый холецистит;
- воспаление тканей печени;
- гастродуоденит;
- нарушение кровоснабжения органа.
Предрасполагающими факторами развития деструктивной формы панкреатита являются отягощенная наследственность и врожденные аномалии развития поджелудочной железы.
Симптомы
Для панкреатита характерны:
- постоянная опоясывающая боль, выраженность которой зависит от степени деструкции тканей, отдает в левую часть живота, плечо и поясницу (при разрушении нервных волокон болевой симптом может уменьшаться, что является плохим признаком);
- неукротимая и многократная, не облегчающая самочувствие человека рвота (в рвотных массах присутствуют пища, желчь и сгустки крови);
- сухость кожи и слизистых оболочек является признаком обезвоживания организма на фоне потери жидкости во время рвоты.
- тошнота, белый налет на языке, привкус горечи во рту;
- нарушения работы ЖКТ: задержка стула и газов, уменьшение перистальтики (сократимости) кишечника плоть до пареза, метеоризм, ощущение вздутия живота;
- подкожные кровоизлияния и гематомы в области живота;
- серый с желтушным оттенком цвет кожи;
- частое сердцебиение, падение артериального давления, возможно состояние коллапса, лихорадка;
- частое дыхание, что свидетельствует о выраженной интоксикации;
- спутанность сознания в виде возбудимости, сонливости или комы по причине поражения головного мозга (энцефалопатия) на фоне колебания уровня глюкозы и токсинемии (попадания токсинов в кровь);
- наличие уплотнения в полости брюшины, что определяется при пальпации или визуально спустя 5 дней с начала панкреатита (указывает на наличие инфильтрата, т.е. участка уплотнения тканей).
Данные симптомы деструктивного панкреатита обусловлены нарушением пищеварения, интоксикацией организма и некрозом тканей.
Диагностика
Диагноз ставится врачом (гастроэнтерологом). При необходимости требуется консультация инфекциониста, хирурга и реаниматолога. Перед лечением больных понадобятся:
- опрос пациента;
- внешний осмотр;
- пальпация;
- аускультация (выслушивание);
- измерение температуры тела, артериального давления, подсчет частоты дыхания и сердцебиения;
- УЗИ брюшной полости;
- визуальный осмотр органов посредством лапароскопии;
- общий и биохимический анализы крови и мочи;
- определение уровня ферментов поджелудочной;
- КТ или МРТ;
- бактериологический посев крови.
Деструктивный панкреатит нужно уметь отличать от аппендицита, желчной колики, острой кишечной непроходимости, тромбоза сосудов, аневризмы и атипичной формы инфаркта миокарда.
Анализы
При исследовании крови выявляются следующие нарушения:
- ускорение СОЭ;
- высокий уровень лейкоцитов;
- повышение активности ферментов поджелудочной железы в крови;
- высокий уровень амилазы и липазы.
Возможно повышение билирубина и печеночных ферментов, что указывает на дисфункцию печени и желчного пузыря.
Лапароскопия
Лапароскопия — это инвазивный (травматичный) метод обследования больных, с помощью которого проводится осмотр органов брюшной полости. Делается небольшой (1-1,5 см) прокол в брюшной стенке, через который вводится лапароскоп (трубка с видеокамерой).
При помощи лапароскопии можно оценить состояние поджелудочной и окружающих тканей.
Лечение
Лечение деструктивного панкреатита сочетает в себе применение медикаментов и проведение операции. Главными аспектами терапии являются:
- обезболивание;
- устранение провоцирующих факторов;
- снижение секреторной активности органа;
- очищение крови;
- восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови), кислотно-щелочного и электролитного состояния;
- дезинтоксикация организма;
- удаление очага деструкции тканей.
При приступе острого панкреатита может потребоваться оказать человеку первую помощь. Она включает в себя вызов скорой помощи, обеспечение покоя, придание человеку позы сидя с наклоном туловища вперед, отказ от пищи и алкоголя и применение обезболивающих.
Прием медикаментов
При деструктивных процессах на фоне панкреатита назначаются следующие лекарства:
- ингибиторы протеиназ (Апротекс);
- антибиотики (карбапенемы, цефалоспорины);
- наркотические и ненаркотические обезболивающие (Баралгин, Анальгин, Трамадол);
- спазмолитические средства (Но-Шпа, Спазмалгон, Дротаверин, Папаверина Гидрохлорид МС, Спарекс, Дюспаталин);
- антигистаминные (Димедрол-Виал);
- противорвотные (Церукал, Перинорм);
- дезинтоксикационные, белковые и солевые растворы.
Дополнительно могут использоваться симптоматические препараты (жаропонижающие, транквилизаторы, блокаторы дофаминовых рецепторов), гепатопротекторы и желчегонные.
При остром панкреатите противопоказаны любые ферменты (Панзинорм, Креон, Пангрол) ввиду риска опаснейшего патологического процесса.
Хирургическое вмешательство
В большинстве случаев при данной патологии требуется операция. Она помогает восстановить отток панкреатического сока и ликвидировать некротический участок органа. Наиболее эффективно пункционно-дренирующее лечение.
Операция показана и в случае выявления камней, абсцессов или кист.
Больному устанавливается дренаж, проводится некрэктомия (удаление омертвевших тканей). Реже требуется резекция. Методика выполнения операции может быть пункционной, лапаротомической (со вскрытием брюшной полости) и лапароскопической (посредством прокола). Хирургическое вмешательство проводится не ранее 5 дня с начала развития панкреатита.
Диета
При деструктивном панкреатите в первые сутки назначается стол №0. Он предполагает временный отказ от пищи.
Рекомендуется питье чистой воды, морсов, негазированной минеральной воды и отвара шиповника. Через 3-5 дней в меню включают каши на воде и супы. Постепенно рацион расширяется. Больным с острым панкреатитом показан стол №5.
Диета предполагает:
- отказ от запрещенных продуктов (жирных рыбы и мяса, желтков яиц, сала, чипсов, специй, солений, колбасы, сливок, кофе, шоколада, газированной воды, бобовых, грибов, выпечки и сладостей);
- дробное питание 4-6 раз в день с соблюдением интервалов в 3-3,5 часа;
- правильный способ приготовления блюд (тушение, запекание, отваривание).
Диетическое питание при деструктивном панкреатите разрешает употребление:
- блюд из овощей (после их предварительного отваривания);
- сладких фруктов и ягод;
- пюре;
- вегетарианских супов;
- нежирных кисломолочных продуктов;
- постной рыбы (трески, щуки);
- киселей, сладкого сока, чая;
- круп.
Осложнения деструктивного панкреатита
Несвоевременная терапия и самолечение приводят к тяжелым последствиям. Осложнениями деструктивного панкреатита являются:
- внутрибрюшное кровотечение;
- переход заболевания в хроническую формы с ферментативной недостаточностью;
- шок;
- гиповолемия (снижение объема крови);
- перитонит (воспаление брюшины);
- анемия;
- образование полости с капсулой;
- абсцесс (полость с гноем);
- фиброз (разрастание соединительной ткани);
- флегмона (разлитое гнойное воспаление тканей);
- закупорка сосудов (воротной вены) тромбом;
- образование стрессовой язвы;
- сепсис (заражение крови).
Наиболее часто встречаются гнойные осложнения. Они могут развиваться параллельно с некрозом тканей или через 1-2 недели.
Панкреонекроз 2 степени
При некрозе 2 (средней) степени наблюдаются выраженные симптомы интоксикации в сочетании с местными осложнениями. Системные расстройства при панкреатите выражены слабо или отсутствуют. Адекватное лечение позволяет добиться выздоровления.
Прогноз жизни
На исход деструктивного панкреатита влияют следующие факторы:
- степень разрушительного действия на ткани ферментов;
- величина очага некроза;
- наличие местных и системных осложнений;
- возраст больных;
- наличие сопутствующей патологии;
- своевременность операции.
Наиболее плохой прогноз наблюдается при таких факторах:
- человек старше 50 лет;
- повышение уровня лейкоцитов в крови более 16*109/л;
- высокая концентрация мочевины;
- повышение активности печеночных ферментов;
- гипергликемия (развитие сахарного диабета);
- обезвоживание.
В тяжелых случаях вероятность летального исхода превышает 50%. Раннее лечение позволяет снизить риск и улучшить прогноз.