Прошлое и настоящее: исторический обзор методов лечения недержания мочи у женщин

Прошлое и настоящее: исторический обзор методов лечения недержания мочи у женщин

Пост опубликован: 22.04.2024

Недержание мочи — это распространенное состояние, с которым сталкиваются многие женщины в разных возрастных группах. Оно характеризуется неконтролируемым мочевыделением, которое может происходить во время кашля, чихания, физической активности или даже просто при смехе. Эта проблема оказывает значительное влияние на качество жизни, вызывая дискомфорт, стеснение и социальное изоляцию. Ниже отражены этапы внедрения методов диагностики и лечения недержания мочи у женщин, а также представлены основные гипотезы и теории развития стрессового недержания мочи, описано становление хирургических подходов к лечению этого заболевания

недержание мочи

У больных со стрессовым недержанием мочи (НМ) имеет место снижение внутриуретрального давления. Давление закрытия уретры — это разница между внутриуретральным и внутрипузырным давлением; его снижение встречается у пациенток с нарушением сфинктерной функции уретры. E. J. McGuire et al. в 1993 году ввели термин «порог абдоминального давления подтекания мочи» для определения давления в мочевом пузыре при положительной пробе Вальсальвы, когда имеет место непроизвольное выделение мочи из уретры при отсутствии сокращений мочевого пузыря.

Основными уродинамическими методами исследования сфинктерной функции уретры является определение максимального давления уретры (MUСP) и абдоминального порогового давления подтекание мочи (АLPP). MUСP отражает пассивное сопротивление сфинктерного аппарата уретры (тонус сфинктерного аппарата в состоянии покоя), а АLPP — активное сопротивление при напряжении.

Определение сфинктерной недостаточности уретры у женщин со стрессовым НМ имеет важное значение для выбора вида хирургического лечения. При неэффективности консервативной терапии и отсутствии у больного сфинктерной недостаточности уретры выполняют операцию на влагалище и проксимальном отделе уретры (абдоминальные или трансвагинальные кольпосуспензии и кольпопексии), а при наличии сфинктерной недостаточности уретры — слинговые операции (субуретральные пластики, в гинекологической литературе — уретропексии) для сжатия уретры. Сегодня проведение уродинамических исследований является обязательным у женщин с недержанием мочи при безуспешности начального лечения этого заболевания.

Исторически гипотезы и теории развития стрессового НМ сводились к двум категориям: 1) нарушение уретральной поддержки; 2) сфинктерная дисфункция уретры. H. A. Kelly (1914) после применения воздушной цистоскопии обнаружил недостаточное смыкание шейки мочевого пузыря у женщин со стрессовым НМ в результате нарушений ее тонуса и поддержки передней стенки влагалища. В таких случаях ученый рекомендовал выполнять пликацию передней стенки влагалища. В 1923 г. V. Bonney диагностировал стрессовое НМ только у рожавших женщин, связав заболевания с нарушением анатомической поддержки уретры после травматических родов. Тест Bonney (восстановление положения пузырно-уретрального сегмента в полости таза) сегодня используют для моделирования и прогнозирования успешности выполнения залобковых кольпопексий и кольпосуспензий. В 30-х годах прошлого века доминировала именно теория нарушения анатомической поддержки уретры благодаря трудам W. E. Stevens, S. P. Smith (1937). Эти исследователи у пациенток с НМ разместили металлическую цепочку в мочевом пузыре и уретре и рентгенологически установили нарушения заднего пузырно-уретрального угла вследствие ослабления анатомической поддержки уретры.

  1. E. Enhorning (1961)использовал уретральный катетер с двумя датчиками для одновременного измерения давления в мочевом пузыре и уретре и обнаружил, что у женщин, которые удерживают мочу, давление в уретре превышает внутрипузырное в покое и при напряжении. Он предложил теорию манометрического давления в закрытой полости. Согласно этой теории, мочевой пузырь и проксимальный отдел уретры находятся в брюшной полости, закрытой снизу тазовым дном. В норме любое повышение внутричревного давления передается (трансмиссируется) на эти участки равномерно. При стрессовом НМ из-за ослабления мышечно-фасциальных поддерживающих тканей шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры опускаются ниже уровня мочеполовой диафрагмы, выходят из манометрической полости, в отличие от пузыря. При этом возникает неравномерная трансмиссия внутрибрюшного давления: оно передается на мочевой пузырь и не передается на шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры. Внутриуретральное давление становится ниже показателя суммы внутрипузырного и внутрибрюшного давления, в результате чего возникает НМ.
Рекомендуем почитать:  Лучшее место для азартных приключений - Lex казино

К сожалению, в вышеописанной теории не разъясняется, почему не у всех женщин с опущением шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры возникает стрессовое НМ. Теория давала объяснения эффективности залобковых кольпопексий и кольпосуспензий, которые в то время (1960-1970 гг.) стали золотым стандартом лечения стрессового НМ у женщин.

Неудачи залобковых кольпопексий и кольпосуспензий, а также развитие уродинамики и нейрофизиологических тестов у пациенток со стрессовым НМ побудили урологов к изучению роли нарушений сфинктерной функции уретры в возникновении этого заболевания. Сначала T. H. Green (1968), а затем E. L. McGuire et al. (1972, 1976) предложили классификацию стрессового НМ в зависимости от гипермобильности уретры и нарушения ее функции. Именно они ввели в практику определения 3 типа стрессового НМ как нарушение функции уретры (внутреннего сфинктерного механизма), при котором шейка мочевого пузыря открыта в покое. У таких больных авторы рекомендовали использовать пубовагинальный (лобково-влагалищный) слинг для сжатия проксимального отдела уретры (в области шейки мочевого пузыря). В 1988 г. J. G. Blaivas и C. A. Olsson предложили классификацию стрессового НМ, которая основывается на флюороскопической картине гипермобильности уретры и уродинамических исследованиях функционального состояния сфинктерного аппарата уретры.

В 1994 J.O.L. De Lаncey предложил теорию «гамака» в возникновении стрессового НМ у женщин. Автор считал, что уретра лежит в гамакоподобном слое, образованном тазовой фасцией и передней стенкой влагалища. Стабильность этого слоя обусловлена ​​тем, что латерально он прикреплен к внутренним краям мышцы-подъемника. При повышении внутрибрюшного давления возникает сила, направленная вниз и на переднюю поверхность уретры и прижимает ее к гамакоподобному слою. От целостности и стабильности этого слоя зависит содержание уретры в полости таза и эффективность механизма шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры. Работа J. O.L. De Lаncey основывалась на труде R. Zacharin (1961), который исследовал уретру и ее поддерживающий аппарат.

Рекомендуем почитать:  Когда нужно вызвать врача на дом?

Сетчатые протезы в урогинекологии были заимствованы из хирургии грыж вместе со сроком tension-free — «свободные от натяжения». Таким образом, для закрытия дефектов фасций устанавливали сетчатые протезы без натяжения. В 90-е годы прошлого века профессора Peter Petros (Австалии) и Ulf Ulmsten (Швеция) сделали два великих открытия: 1) нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки возникают не из-за повреждений этих органов, а из-за повреждения связок влагалища, держащих эти органы; 2) для устранения повреждения связок влагалища и восстановления функций мочевого пузыря и прямой кишки следует использовать искусственные связки — сетчатые протезы. P. Petros и U. Ulmsten (1990, 1994) предложили интегральную теорию возникновения стрессового НМ у женщин. Согласно этой теории, удержание мочи, кала и сохранения правильной анатомии малого таза достигается при равнодействии трех разнонаправленных сил в тазовом дне. В переднем направлении действуют передние отделы мышцы-подъемника, в заднем — задние, в нижнем — продольная мышца прямой кишки. Подобное равнодействие возможно при адекватном функционировании фиксирующего аппарата тазового дна. При недостаточности лобково-уретральной связки задние векторы мышечных усилий начинают преобладать и создаются условия для НМ. Авторы предложили устанавливать синтетический пубовагинальный слинг TVT (tension-free vaginal tape) под средней частью уретры (где наиболее высокое уретральное давление) для замещения утраченной функции лобково-уретральной связки и лечения стрессового НМ у женщин.

Удержания мочи достигается за счет следующих сил: PUL — лобково-уретральная связка; USL — крестцово-маточная связка; PCM — лобково-копчиковая мышца; LP — леваторное плато; LMA — продольная мышца прямой кишки; Bv — место фиксации мочевого пузыря во влагалище.

В поисках снижения уровня осложнений у прооперированных пациенток с НМ американская компания AMS 2001 внедрила новую методику пубовагинального полипропиленового слинга — SPARC. Она отличается от операции TVT тем, что троакар набора SPARC значительно тоньше проводника TVT. Кроме того, его проводят через два небольших разреза в надлобковой области из надлобкового отверстия в отверстие влагалища под контролем пальца со стороны влагалищного отверстия (методика top-down).

Рекомендуем почитать:  Как продвигаться в социальных сетях: секреты эффективного раскручивания

Для уменьшения количества осложнений (повреждение мочевого пузыря, кишечника и т.д.) французский уролог E. Delorme (2001) предложил устанавливать синтетический трансобтураторный слинг для лечения стрессового НМ у женщин. В 2004 г. ученый выполнил 150 операций трансобтураторным доступом с помощью специального проводника и ленты Uratape (Mentor-Porges). При этом проводник он пускал со стороны внутренней поверхности бедра через запирательную мембрану в сторону отверстия влагалища (техника outside-in). Бельгиец Jean de Leval (2003) предложил проводить трансобтураторный слинг со стороны разреза передней стенки влагалища через отверстие на бедро (техника inside-out) для снижения риска повреждения мочевого пузыря, сделав тем самым выполнение цистоскопии необязательным.

Ссылка на основную публикацию